Op de voorzijde staat het gekroonde wapenschild van Vanden Broucke, gehouden door twee leeuwen en onderaan versierd met twee eretekens (IJzeren kruis en Ridder in de Leopoldsorde) en met boveneen een tornooihelm bovenaan versierd met twee geweitakken en langs elke zijde met pluimen ; rondom tussen een cirkel en de geprofileerde rand, bovenaan, * NOBLE DE FAMILLE ET DE COEUR * en onderaan, 15 ANS DE CONSULAT
Op de keerzijde staat binnen een gesloten krans van eikenbladeren, onderaan omwikkeld met een gekruist lint, * / AU BARON / VANDEN BROUCKE / DE TERBECQ / ANCIEN / BOURGMESTRE / bloemetje en met rondom tussen de krans en een geprofileerde rand, bovenaan, LES CITOYENS DE TERMONDE RECONNAISSANS , onderaan, * 1837 *

Franciscus Ignatius Henricus Vanden Broucke de Terbecq werd geboren te Dendermonde op 17 januari 1790. Tijdens het Franse keizerrijk deed hij dienst in de Eregarde maar na de val van Napoleon koos hij voor een politieke loopbaan. In 1817 werd hij gemeenteraadslid te Dendermonde en in 1820 werd hij schepen om op 3 maart 1824 de functie van burgemeester op te nemen. Ondertussen was hij ook actief als volksvertegenwoordiger. Toen hij zijn ambt als burgemeester in 1837 neerlegde om arrondissementscommissaris te worden, schonk de Dendermondse bevolking hem deze medaille, in verguld brons. De aanwezige prominenten ontvingen een bronzen exemplaar. Vanden Broucke overleed te Dendermonde op 4 juli 1870.
Guioth vermeld deze medaille als zeer zeldzaam, er waren hem slechts twee gegoten exemplaren bekend. Ook Stroobants, conservator van het museum van Dendermonde, kent deze medaille enkel uit de publicatie van Guioth. Dit geslagen exemplaar is een zeldzaamheid maar wijst toch op een productie van meerdere stukken.