Op de voorzijde staat een lier met erin verweven vier lauriertakken en met onderaan een lint en rondom een verhoogde rand. Op de keerzijde de tekst, in het veld, VILLE / DE / DOUAI ; rondom tussen een parelcirkel en de verhoogde rand, bovenaan, (blokje) CONCOURS INTERNATIONAL DE MUSIQUE (blokje) en onderaan, 1869