Recto: Vier in vierkant geplaatste ronde schijven, elk met een gewelfde boord ; op die bovenaan links staat een skelet in driekwart vooraanzicht naar rechts, met een zeis verticaal in de uitgestoken linkerhand ; op die bovenaan rechts, een vericale kromstaf ; op die onderaan links, SG ; op die onderaan rechts, 1636 op een rechthoekige plaat met een rococo-omlijsting ; dit alles verzonken en in spiegelbeeld ; tussen de bovenrand en beide bovenste schijven, een verticaal en naar buiten toe afhellend gietkanaal ; tussen de buitenranden en beide onderste schijven, een schuin en naar buiten toe afhellend gietkanaal ; tussen de schijven links, en tussen de schijven rechts, een verticaal gietkanaal ; in de bovenhoeken en onderaan in het midden, een cilindervormige ijzeren pin. Verso: Effen ; in het centrum is een lange, geleidelijk versmallende bevestigingspin met vierkantige doorsnede verticaal geplaatst ; in beide hoeken van één korte zijde en bij het midden van de tegenoverliggende korte zijde zijn de afgeplatte uiteinden van de cilindervormige ijzeren pinnen zichtbaar Deze gietvorm is gevonden in de Schelde te Dendermonde. Hij werd gepubliceerd door Georges Brunin , nadat die hem had aangekocht op de veiling van de antikwiteiten van Jean Moens (Jean Moens was advocaat te Lede en lid van het Koninklijk Belgisch genootschap voor numismatiek).