Op de voorzijde staat het gelauwerd hoofd naar links van Leopold I met onder de hals, HART. F en rondom tussen een dubbele cirkel en de geprofileerde buitenrand, LEOPOLD PREMIER ROI DES BELGES * * * Op de keerzijde staat onder een lauwerkrans ingegraveerd, J. VAN GUYSSE / GAND / 15 AOUT / 1863 met rondom tussen een cirkel en de geprofileerde buitenrand, bovenaan, * DÉVOUEMENT. COURAGE HUMANITÉ * en onderaan, RÉCOMPENSE PUBLIQUE Bovenaan is een holle muurkroon waarin een draaglus bevestigd is en die aan de penning vastgemaakt is door twee S-vormige krullen. Deze medaille “voor moed en zelfopoffering” is een beloning verleend door de officiële overheid. Ze werd gegeven vanaf 1830 en werd gegraveerd door Braemt en Hart. Dit derde en laatste model met de beeltenis van Leopold I werd gegeven van 1844 tot 1866, te herkennen aan de muurkroon als draagsysteem.