De voorzijde heeft bovenop een opkrullende banderol het gekroonde wapenschild van de Stad Ieper rechts gehouden door een staande leeuw die naar rechts kijkt en een kanon op zijn schouder draagt en met links van het wapenschild een palmtak ; rondom is een parelcirkel en een versierde en verhoogde rand. De keerzijde heeft de ingegraveerde tekst, * / PRIX / D’ ELOIGNEMENT / * en rondom tussen een parelcirkel en de geprofileerde rand, bovenaan, SOCIÉTÉS BELGES en onderaan, * TIR 9 ET 10 AOÛT 1868 * Onderaan op de rand is een zilvermerk ingeslagen.