Vz. Buste in hoog reliëf van Simon driekwart naar links en kijkend naar links met links langs de rand, EDOUARD SIMON en rechts naast het hoofd een gekroond wapenschild links gehouden door een leeuw en met eronder op een banderol, PERUWELZ en erboven, BOURGEMESTRE en eronder, I862-I902 en naast de schouder verdiept, Jul. Lagae / Ŧ Kz. Rondom een gesloten krans van bloemen in vier stukken aan elkaar gehecht met erbinnen een verhoogde cirkel en erin de tekst, 40 ME / ANNIVERSAIRE / DE SA / NOMINATION / DE BOURGMESTRE / _____ / SOUVENIR DE LA / MANIFESTATION POPULAIRE / DU / 26 OCTOBRE I902 / ____