Bruxelles, Caillot, Rue Ste André des Arts, 1830, bedrukt perkament. Uitgereikt door de achtbare meester en officieren van de Sint-Jansloge "Des Vrais Amis" in het O... Gent, werkend onder auspiciën van het Grootoosten der Nederlanden, aan broeder Eduard DE COSTER, op de 8° dag van de 1ste maand 5830 (8 maart 1830). Gedrukt bij Caillot, rue de Ste André des Arts, 57, Bruxelles. Op de achterzijde staan notities.