Uitgereikt door het Souverein Kapittel 'Des Vrais Amis' Vallei Gent, 5836, 22ste dag van de maand "Jias" aan VAN LOO, oud 34 jaar, handelaar, geboren te Gent.
Onderaan opschrift: gedrukt Paris chez Michalet, Bradeur, Cour des Fontaines n° 4, Quartier du Palais Royal.
Bovenaan, N° 2
Zegellint.