Ronde knoop, plat oppervlak, rond oogje. Tweeledig. Gestampt voorplaatje versierd met het wapenschild van graaf Baudouin de Bousies (1859-1921) en zijn echtgenote Lucie Borluut (1867-1946). Rechterschild: in blauw zilveren kruis. Linkerschild: in blauw houtschild: in rood zwart schild hoofd, vergezeld van drie zilveren springende herten. Op schilden kroon van dertien parels. De schilden worden gehouden door twee leeuwen met aanziende kop, ze houden allebei een standaard met vaantje (in blauw zilveren kruis). Lint met devies: "Bousies au bon fier". Opschrift op de keerzijde: "Lemaire - graveur à Gand".